Propositions, Santé

Réinventons notre système de santé

Contexte :

Très longtemps le système de santé français fut considéré comme l’un des meilleurs au monde. Né après la deuxième guerre mondiale, il a fait la preuve de son efficacité par son aspect universel, son accessibilité en tous lieux du territoire, sa complémentarité public/privé, son haut niveau de performance.

Mais depuis 30 ans il a été confronté à des problèmes de déficit endémique et dénaturé par des décisions politiques incohérentes, aggravées par l’accroissement d’une population vieillissante, une bureaucratisation galopante, les évolutions sociétales du corps médical, le consumérisme médical, et perturbé par l’intrusion d’internet dans la relation médicale ainsi que par une certaine judiciarisation.

Pour l’ensemble de ces raisons, si rien n’est fait rapidement, une catastrophe sanitaire est prévisible, sur fond de nombreux départs en retraite de médecins dans les 5 prochaines années, qui ne pourront être remplacés, qu’il s’agisse de médecins généralistes ou de spécialistes, que ce soit en zone rurale, dans les villes moyennes ou en périphérie des grandes métropoles.

Une inégalité face aux soins s’ensuivra, induisant pour nos concitoyens une perte de chance parfois vitale. Ce scénario n’est pas une fiction, il existe déjà dans certains territoires.

Constat :

La division par 2 du numérus clausus durant la décennie 1990 conjointement à la mise en place du Mécanisme d’Incitation à la Cessation d’Activité ont induit une pénurie de médecins. Le fait que seuls 8 à 10% des jeunes diplômés choisissent la médecine libérale et que leur âge moyen lors de leur installation soit de 35-40 ans est un facteur aggravant, tout comme le fait que le nombre de postes de médecins salariés dans les administrations et collectivités locales augmente, que 20 à 25% des jeunes médecins décident de ne pas exercer, pour diverses raisons.

Les dérives administratives et la pression des tutelles n’ont cessé de parasiter le « temps médical », et ont fortement contribué à faire disparaître le caractère « libéral » de la médecine, en même temps que le caractère sacerdotal qui prévalait chez les médecins. Ces évolutions sont autant d’effets peu compatibles avec le profil des médecins en activité dont l’âge moyen est supérieur à 52 ans (25% ont plus de 60 ans), seuls 16% ayant moins de 40 ans.

Les médecins sont en outre mal répartis sur le territoire, avec une véritable fracture entre les grandes métropoles et les territoires ruraux (même si Paris enregistre une baisse de 20% de ses médecins généralistes libéraux liée en grande partie aux tarifs prohibitifs de l’immobilier), entre le sud et le nord, entre les régions à forte attractivité touristique et les autres.

En parallèle, les 35h ont totalement désorganisé les hôpitaux, induisant surcharge de travail, une rupture de confiance et une démotivation des personnels de soins.

Enjeux :

La compilation des causes ayant conduit à l’état de déliquescence de notre modèle sanitaire montre l’urgence des mesures à prendre. Il est inutile de continuer de faire croire à la population qu’elle disposera d’un médecin de famille dans chaque quartier ou chaque village de France. On peut être nostalgique de cette époque mais elle est révolue.

Le changement de mentalité des nouvelles générations de médecins, les progrès formidables de la médecine, l’intrusion des nouvelles technologies, les problèmes de financement liés au coût des nouvelles thérapeutiques et des nouvelles techniques d’exploration paracliniques, les conséquences liées au grand âge, nous obligent et nous permettent de réfléchir à des solutions innovantes pour réinventer notre système sanitaire.

Pour cela les décisions politiques devront être audacieuses et courageuses. Les décideurs seront confrontés au conservatisme de certains professionnels de santé, d’une partie de la population et de nombre d’élus locaux et nationaux, mais l’intérêt général doit primer sur les corporatismes et les habitudes. Ne rien faire reviendrait à mettre en danger une grande partie de la population.

Propositions :

1) Augmenter le numérus clausus des médecins, dentistes et des kinésithérapeutes afin de « saturer » l’offre pour inciter les médecins à s’installer dans les régions sous médicalisées. Cette augmentation aura un coût, mais elle permettra également aux hôpitaux de bénéficier de plus de postes d’externes et d’internes et empêchera le recours aux médecins intérimaires chèrement rémunérés ou aux médecins étrangers à la qualification parfois incertaine.

2) Encadrer l’installation : les études de médecine représentent un investissement conséquent pour la collectivité (20 K€ par an). Exiger des futurs médecins de faire leur stage d’internat dans les zones sous- médicalisées et des nouveaux médecins de s’installer pendant les 5 à 10 années qui suivront leur obtention du diplôme aux endroits où le besoin s’en fait sentir, semblerait justifié et contribuerait à maintenir une certaine égalité d’accès aux soins. Dans les zones surmédicalisées, l’installation pourrait ne se faire qu’en remplacement d’un professionnel déjà installé (ce dispositif a été appliqué aux infirmières et a été efficace).

3) Favoriser l’implantation mais en évitant les effets d’aubaine

La surcharge administrative rend nécessaire les économies d’échelle pour les médecins et, partant, leur regroupement. Les Maisons de Santé Pluridisciplinaire se sont multipliées grâce à des financement publics (ARS, région, collectivités locales), mais beaucoup restent vides fautes de médecins. Pour que de tels centres soient viables ils doivent être coconstruits avec les professionnels de santé et non plus imaginés par des élus locaux répondant aux inquiétudes de leurs administrés et agitant les carottes financières pour y parvenir (exonération d’impôts sur le revenu, prime à l’installation de 50 000 € …). Il faut non seulement supprimer ces niches fiscales qui créent une distorsion de concurrence entre médecins de ville, médecins salariés, voire entre médecins d’une même maison médicale, mais en outre faire contribuer les professionnels de santé au financement des centres de santé, afin de les responsabiliser et de les inciter à rester dans ces centres le temps d’amortir leur investissement.

4) Faciliter l’exercice : exercer sur plusieurs sites pourrait devenir la norme et non plus l’exception. Une médecine itinérante permettrait de résoudre les problèmes de manque de médecins, de la même manière que la mise à disposition d’unités médicales mobiles couplées à la télé médecine serait une innovation intéressante, à l’image du camion de Télé Imagerie Médicale Mobile déjà en service dans le Sud-Ouest. Cette mobilité devrait s’étendre via une généralisation d’un exercice mixte salarié/libéral, permettant à des médecins hospitaliers d’exercer en libéral et réciproquement.

5) Accélérer la généralisation des nouvelles pratiques et imaginer des délégations de tâches des médecins vers les professions paramédicales et les pharmaciens : les nouvelles technologies rendent possible le déploiement du Dossier Médical Partagé (DMP), indispensable pour un suivi longitudinal du patient et pour éviter les prescriptions redondantes. La télémédecine est désormais possible via des consultations à distance entre professionnels de santé (avis spécialisé), ainsi qu’entre patients et médecins par l’intermédiaire de personnel infirmier). Ce type de consultation peut être déroutant faute de lien direct et d’examen physique par le médecin, mais un interrogatoire précis, la prise de constantes par l’infirmière et des examens paracliniques type échographie avec transmission des images en direct sont très souvent suffisants pour établir un diagnostic fiable. L’émergence de l’intelligence artificielle et du big data vont profondément modifier la relation médicale, les décisions diagnostiques et les stratégies thérapeutiques.

6) Réorganiser le système de permanence des soins : l’obligation supprimée en 2002 a accru l’isolement médical et le recours aux services d’urgence type SAMU, même quand l’urgence n’en est pas une. Il convient donc de réorganiser la filière, d’inciter les médecins à réinvestir la permanence et la continuité des soins, comme le font les médecins exerçant en structure hospitalière publique ou privée. Un simple conseil téléphonique rassure les patients et permet souvent d’éviter des consultations inutiles et des appels aux services d’urgences. Il serait envisageable de mettre en place un système de transports sanitaires vers les structures de garde pour les patients le nécessitant ; les établissements privés pourraient être incités à ouvrir des services d’urgence.

7) Restructurer l’offre de soins hospitalière

Les progrès technologiques, les nouvelles thérapeutiques, la médecine et la chirurgie ambulatoires, le manque de médecins et de certains professionnels de santé, les difficultés de financement doivent nous conduire à redéfinir les missions et l’organisation de nos services hospitaliers, notamment en repensant l’administration des établissements.

Il faut accepter de fermer certains services voire hôpitaux et de les restructurer en services de moyen et de long séjour afin de répondre à la demande liée au grand âge et à la dépendance, en Maisons d’Accueil Spécialisé et en Foyers d’Accueil Médicalisé pour les patients handicapés de moins de 60 ans, en unité de soins urgents de premier niveau qui permettraient de pallier les insuffisances de la médecine de ville.

Il est essentiel de favoriser l’émergence d’un filière cohérente et collaborative entre médecine de ville, services des urgences, services d’aval. Ces secteurs sont trop cloisonnés.

Ces évolutions sont indispensables si l’on veut garantir à la fois qualité des soins et l’efficacité qui ont longtemps été les principales caractéristiques du système de santé français.

Cette contribution a été rédigée sur la base des travaux de Dominique Delandre, médecin généraliste libéral puis médecin salarié en centre de rééducation fonctionnelle

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